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WEB予約
  • メール(ご希望により電話)で確認を取らせて頂いた後、正式なご予約とさせて頂きます。

性別 (必須)
男性女性

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フリガナ (必須)

年齢 (必須)

ご住所

例)奈良県香芝市瓦口

連絡先

例)0745-77-6178
※メール確認の不具合等があるため、なるべくご記入をお願い致します!

携帯電話

例)09012345678
※メール確認の不具合等があるため、なるべくご記入をお願い致します!

メールアドレス (必須)

確認用ールアドレス (必須)

現在気になる部位や症状 (必須)

例)腰痛、肩こりがひどい、偏頭痛を改善したい、産後のマタニティケア希望、等

予約希望日時 (必須)

第1~第3希望までお書きください。
例)5月5日10時、5月5日12時以降、5月6日午前中など(なるべく1週間以内でお願いします)

希望連絡方法 (必須)
電話メール
電話とされた方は、連絡先(なるべく携帯)もご入力下さい。確認用途以外では使用いたしません。

ご利用の有無 (必須)
初めて利用あり

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